8月，醫(yī)療反腐震動(dòng)整個(gè)行業(yè)，醫(yī)生收入問(wèn)題成為社會(huì)矚目的焦點(diǎn)。

在沸騰的輿情中，一位國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院的著名專家在朋友圈轉(zhuǎn)發(fā)了一篇3年前的報(bào)道，標(biāo)題意味深長(zhǎng)：《人民網(wǎng)評(píng)：請(qǐng)永遠(yuǎn)記得，醫(yī)生為我們拼過(guò)命》。

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2022年末全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師為440萬(wàn)人。

(資料圖)

400多萬(wàn)中國(guó)醫(yī)生的收入究竟高不高？醫(yī)生的收入與奉獻(xiàn)和付出是不是相符？公眾在這些問(wèn)題上各執(zhí)一詞，不滿、憤怒與壓抑、委屈，各種情緒交織在一起，讓人眼花繚亂，不知何去何從。

求醫(yī)問(wèn)藥是人的基本需求，讓醫(yī)生獲得一份體面的收入，可以光明正大獲得與付出相匹配的薪酬，是實(shí)現(xiàn)高水平醫(yī)療服務(wù)可持續(xù)的關(guān)鍵。

在中國(guó)要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，應(yīng)該怎么辦，第一財(cái)經(jīng)記者采訪了大量一線從業(yè)者，其中有的在一線城市，有的在內(nèi)地縣城，既有三甲醫(yī)院的大專家，也有剛走出醫(yī)學(xué)院大門的規(guī)培醫(yī)生，他們各抒己見，希望找到一個(gè)理想的答案。

（圖片攝影：任玉明）

醫(yī)生收入幾何

在中國(guó)的各行各業(yè)中，醫(yī)生非常特殊，越是年輕，越只能坐冷板凳，收入越低。

某三甲醫(yī)院一位科室主任告訴第一財(cái)經(jīng)記者：“醫(yī)生就是要熬，熬到35歲～40歲，才有出頭之日。各方面的經(jīng)濟(jì)實(shí)力才能夠提升，時(shí)間成本太高了。”

一個(gè)從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的大學(xué)生，要經(jīng)過(guò)規(guī)培（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）、住院醫(yī)生階段才能一步一步晉升成為主治醫(yī)生、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師等，一位醫(yī)生介紹，碩士規(guī)培屬于最底層，干著最繁瑣的工作，可能每個(gè)月到手工資只有1600元。

一位正在廣州某三甲醫(yī)院進(jìn)行規(guī)培的醫(yī)生對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示：“就拿同齡人來(lái)說(shuō)，能做醫(yī)生的一般都是學(xué)習(xí)較好的人，別的行業(yè)從業(yè)者有些在30歲左右已經(jīng)有車有房，成為人生贏家了，但我們還在靠‘情懷’支撐。對(duì)于醫(yī)生而言，25歲～30歲是人生最艱難的五年。”

上海一家三甲醫(yī)院主治醫(yī)師告訴第一財(cái)經(jīng)記者，一般而言，規(guī)培需要三年，規(guī)培完正式工作滿兩年后才能去考主治醫(yī)師，之后滿五年才能升副高（副主任醫(yī)師，記者注）。在規(guī)培階段，第一年因?yàn)檫€不具備執(zhí)業(yè)證，每個(gè)月到手工資只有2000元～3000多元，之后的第二年、第三年，月收入大概在5000元～6000多元。到了住院醫(yī)生階段，到手月薪在7000元～10000多元。但在升副高之前，收入主要還是依靠科室“大鍋飯”。

醫(yī)院有很多科室，不同科室的醫(yī)生收入也有不同。

比如急診是醫(yī)療機(jī)構(gòu)最重要的部門之一，也是醫(yī)院最苦最累的部門，但是收費(fèi)低。一些好的醫(yī)院為了鼓勵(lì)醫(yī)生去急診科，特別在制度方面進(jìn)行優(yōu)化，提高急診科醫(yī)生的收入，鼓勵(lì)醫(yī)生在一線治病救人。

某頭部三甲醫(yī)院相關(guān)人士對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示，“很多人以為我們醫(yī)院的外科收入高，急診是虧損部門，但其實(shí)急診部門收入并不低，因?yàn)榧痹\非常需要好的醫(yī)生，他們的勞動(dòng)價(jià)值必須得到體現(xiàn)。”

一位醫(yī)生告訴第一財(cái)經(jīng)記者，醫(yī)生最大的收入來(lái)源其實(shí)是獎(jiǎng)金，獎(jiǎng)金是根據(jù)科室的收入來(lái)分配的，這部分主要體現(xiàn)的是醫(yī)生的工作量、年資以及業(yè)務(wù)水平。“具體的獎(jiǎng)金分配體系還是比較復(fù)雜的，每個(gè)醫(yī)院都不太一樣，但原則差不多。”他對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者說(shuō)道。

中日友好醫(yī)院等單位的作者于2019年發(fā)表了一篇關(guān)于《中國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬收入的現(xiàn)狀與趨勢(shì)分析》研究顯示，我國(guó)主要三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)生平均實(shí)際年收入從2016年的9.57萬(wàn)元增加到2019年的12.22萬(wàn)元。2016～2019年四年間我國(guó)主要三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)生實(shí)際年收入雖略有增加但總體變化不大。

選擇醫(yī)生這個(gè)行業(yè)，對(duì)于不少家庭來(lái)說(shuō)，相當(dāng)于一筆長(zhǎng)期投資，一位醫(yī)生感慨道，在上海這樣的大城市選擇當(dāng)醫(yī)生的，很多都是家境還不錯(cuò)的孩子，家里有一定經(jīng)濟(jì)實(shí)力，可以長(zhǎng)期資助。“很多做醫(yī)生的人是因?yàn)槔硐耄蛘呤歉改傅睦硐搿Ｈ绻麨榱隋X，恐怕不一定能達(dá)到預(yù)期。”他說(shuō)。

失衡背后

中國(guó)人口超過(guò)14億，求醫(yī)問(wèn)藥的需求十分旺盛，面對(duì)海量的看病需求，中國(guó)一直在努力，但是醫(yī)生的數(shù)量仍然存在缺口，在一線城市的三甲醫(yī)院，病人大排長(zhǎng)隊(duì)屢見不鮮。

在新冠疫情發(fā)生之前，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療量總體呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)。2021年，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次84.7億，比上年增加7.3億人次（增長(zhǎng)9.4%）。2021年居民平均到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診6.0次，恢復(fù)到了2018年的水平。同年（2021年），全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人次24726萬(wàn)，比上年增加1713萬(wàn)人次（增長(zhǎng)7.4%），居民年住院率為17.5%，比六年前提高了2.18個(gè)百分點(diǎn)。

診療次數(shù)和住院量雖然實(shí)現(xiàn)恢復(fù)和增長(zhǎng)，但醫(yī)生的數(shù)量仍有限。

《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒（2022年）》數(shù)據(jù)顯示，近10年來(lái)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量逐年遞增，2021年達(dá)到約103.1萬(wàn)家。近年來(lái)，我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量也保持了約20萬(wàn)左右的年增長(zhǎng)量。但總體而言，我國(guó)醫(yī)生資源總量不足的問(wèn)題依然凸出。2021年，全國(guó)每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師約2.55人，農(nóng)村地區(qū)僅1.81人。

世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)每1萬(wàn)人對(duì)應(yīng)的醫(yī)生數(shù)量是23.9人，而美國(guó)是35.6人，日本是26.1人，法國(guó)33.2人，德國(guó)45.2人，英國(guó)31.7人。

醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生是中國(guó)醫(yī)生隊(duì)伍的“后備軍”。我國(guó)醫(yī)學(xué)院招生規(guī)模逐年遞增，但畢業(yè)后有相當(dāng)比例的醫(yī)學(xué)生流失到其他崗位。

公開數(shù)據(jù)顯示，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生最多的高校之一——上海交大醫(yī)學(xué)院，其2023屆畢業(yè)生部分就業(yè)去向數(shù)據(jù)顯示，在553名本科畢業(yè)生和長(zhǎng)學(xué)制畢業(yè)生中，其中簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的僅有276人。

醫(yī)生缺口大，進(jìn)一步加大工作負(fù)荷。多名受訪醫(yī)生表示，如感染科、兒科等科室，或因?yàn)槠綍r(shí)病源不多，或因依照現(xiàn)有定價(jià)體系，“不能為醫(yī)院掙錢”，導(dǎo)致工資待遇低，人才留不住，設(shè)備引不進(jìn)來(lái)。

以二級(jí)公立醫(yī)院為例，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委今年4月發(fā)布的“國(guó)考”成績(jī)單：在人員結(jié)構(gòu)方面，2021年二級(jí)公立醫(yī)院的麻醉、兒科、重癥、病理、中醫(yī)醫(yī)師數(shù)量雖較2020年有一定程度增長(zhǎng)，但增長(zhǎng)的速度低于二級(jí)公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師整體的增長(zhǎng)速度。此外，仍有個(gè)別二級(jí)公立綜合醫(yī)院尚未配備麻醉、兒科或病理醫(yī)師，或緊缺醫(yī)師占比明顯低于全國(guó)平均水平。

縣級(jí)醫(yī)院的專科能力和高層次人才更顯欠缺。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委“2021-2022年度縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)估情況的函”，一級(jí)科室中，精神科、耳鼻咽喉科、眼科等設(shè)置率仍不足80%，感染性疾病科、重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、皮膚科、病理科等設(shè)置率不足90%。平均每家縣醫(yī)院碩士及以上學(xué)歷人員僅16人，東、中、西部地區(qū)分別為40人、11人、5人；高級(jí)職稱人數(shù)為60人，東、中、西部地區(qū)分別為99人、61人、40人，區(qū)域間差距明顯。

有專家表示，醫(yī)生工作量大，再加上無(wú)法獲得合理報(bào)酬，容易產(chǎn)生心理失衡問(wèn)題，這也給追求“灰色收入”埋下伏筆。

值得注意的是，公立醫(yī)院醫(yī)生的薪酬主要由醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用及政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入構(gòu)成。目前我國(guó)政府對(duì)公立醫(yī)院的平均投入僅占醫(yī)院總收入的一成，剩余九成均由公立醫(yī)院通過(guò)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)等手段來(lái)對(duì)醫(yī)生的薪酬進(jìn)行發(fā)放。近年來(lái)，我國(guó)也在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，弱化公立醫(yī)院的逐利性。但是，在財(cái)政投入減少以及公立醫(yī)院仍還需要“自負(fù)盈虧”下，也促使公立醫(yī)院均以患者的數(shù)量以及提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量等作為獲取利益的直接手段，從而導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療、以藥養(yǎng)醫(yī)等不合理的醫(yī)療服務(wù)行為出現(xiàn)。

2015年原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《公立醫(yī)院預(yù)決算報(bào)告制度暫行規(guī)定》提出，“不得將醫(yī)院收入指標(biāo)分解到各科室，更不得將醫(yī)務(wù)人員收入與科室收入直接掛鉤”。此后我國(guó)陸續(xù)出臺(tái)了多個(gè)政策文件，要求嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)。

與此同時(shí)，盡管政策也一再?gòu)?qiáng)調(diào)“醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤”，但作為財(cái)政差額補(bǔ)助的二級(jí)事業(yè)單位，公立醫(yī)院常期因醫(yī)療服務(wù)價(jià)格總體偏低、財(cái)政投入長(zhǎng)期不足，而負(fù)債累累、“收不抵支”。在創(chuàng)收壓力之下，第一財(cái)經(jīng)記者了解到，醫(yī)務(wù)人員薪酬管理仍然存在單純以“多勞多得”為激勵(lì)傾向，這也可能帶來(lái)“過(guò)度醫(yī)療”現(xiàn)象。

（圖片攝影：馮小芯）

醫(yī)生薪酬改革困境

與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，中國(guó)醫(yī)生的數(shù)量仍然存在較大缺口，醫(yī)生工作量大，對(duì)收入的增長(zhǎng)有較強(qiáng)的預(yù)期，讓醫(yī)生光明正大滿足自己的需求，需要進(jìn)行醫(yī)生薪酬改革，這是一塊“硬骨頭”。

一位醫(yī)生說(shuō)，他所在的醫(yī)院一直提倡醫(yī)生的勞動(dòng)付出應(yīng)該遵循多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，高風(fēng)險(xiǎn)多得、高技術(shù)多得的原則。“事實(shí)上，醫(yī)院在實(shí)際的收入分配過(guò)程中也是往這個(gè)方向努力的，一定要鼓勵(lì)醫(yī)生提升技術(shù)水平。”他對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示。

今年7月24日，國(guó)家衛(wèi)健委等6部委聯(lián)合發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》（下稱《任務(wù)》））正式對(duì)外公布，其中明確：落實(shí)藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策；合理確定內(nèi)部薪酬結(jié)構(gòu)，注重醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定收入和有效激勵(lì)，進(jìn)一步發(fā)揮薪酬制度的保障功能。同時(shí)，推動(dòng)各省開展2023年醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整評(píng)估，符合調(diào)整的在總量范圍內(nèi)及時(shí)調(diào)整價(jià)格。

因此，醫(yī)生薪酬改革前景備受期待。而醫(yī)生薪酬如何改呢？上述《任務(wù)》中再度提到了兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，一是公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人探索年薪制；二是注重醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定收入和有效激勵(lì)。

在公立醫(yī)院體系中，院長(zhǎng)是一個(gè)非常重要的角色，在各種利益誘惑下，一些院長(zhǎng)容易出事。大部分接受第一財(cái)經(jīng)采訪的醫(yī)改專家、醫(yī)院院長(zhǎng)和一線醫(yī)生均認(rèn)為，院長(zhǎng)相當(dāng)于政府管理公立醫(yī)院的委托代理人。醫(yī)院院長(zhǎng)的經(jīng)營(yíng)管理能力和對(duì)員工薪資水平提升的重視程度，關(guān)乎醫(yī)生實(shí)際收入待遇。

“院長(zhǎng)年薪制”讓上述兩方面目標(biāo)能夠?qū)崿F(xiàn)的一種制度性保障，目前已在福建、安徽、河北等地開展省級(jí)試點(diǎn)改革。

蔣平是安徽某縣三級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)。他告訴記者，目前，“年薪制”一般分為基本年薪和績(jī)效年薪，不同地區(qū)績(jī)效的比例不同。其中，績(jī)效年薪有一個(gè)底薪標(biāo)準(zhǔn)，按照一定的考核要求在這個(gè)底薪上增扣。對(duì)于市級(jí)醫(yī)院的院長(zhǎng)而言，在一定比例和時(shí)間內(nèi)可能是降薪；對(duì)于縣級(jí)醫(yī)院的院長(zhǎng)而言，是否會(huì)加薪，取決于能否提高員工平均薪酬水平，如果做得好，可能翻倍（比如從20萬(wàn)到40萬(wàn)）。

根據(jù)6月份安徽省人社廳、安徽省衛(wèi)健委等多部門印發(fā)《安徽省深化公立醫(yī)院薪酬制度改革實(shí)施方案》。公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人實(shí)施年薪制，年薪原則上為本院職工平均薪酬水平的2—4倍。

與此同時(shí)，往往與“高薪”掛鉤的年薪制也用于醫(yī)院吸引一些高端人才上。蔣平表示，他所在的縣醫(yī)院，為了吸引人才，除了對(duì)引進(jìn)的一名院士實(shí)施比院長(zhǎng)收入高出3～4倍的年薪制以外，也對(duì)一些青年骨干實(shí)行年薪制。這些福利待遇均為院方開支。

不過(guò)，據(jù)蔣平介紹，按照地方衛(wèi)健部門對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院定下的員工薪資在醫(yī)院支出中的占比，40％是個(gè)基準(zhǔn)線。經(jīng)過(guò)幾年的努力，醫(yī)院最高也只能達(dá)到38.5％左右，這在當(dāng)?shù)厥?ldquo;相當(dāng)不錯(cuò)”的水平。

國(guó)家衛(wèi)健委在2021年發(fā)布《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》中提出七點(diǎn)要求，其中之一就是“拓寬深化薪酬制度改革經(jīng)費(fèi)渠道，逐步提高診療、中醫(yī)、護(hù)理、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)療收入中的比例。在確保收支平衡的前提下，合理確定人員支出占公立醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的比重。公立醫(yī)院可根據(jù)考核結(jié)果分配醫(yī)保結(jié)余留用資金，主要用于相關(guān)人員績(jī)效。”

按照醫(yī)保支付體制改革初衷，旨在將收入激勵(lì)轉(zhuǎn)為成本激勵(lì)。中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院伍琳等日前撰文稱，所謂成本激勵(lì)，即一般指在按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等總額確定的預(yù)付制體系中，醫(yī)院的醫(yī)保資金結(jié)余可以全部或部分轉(zhuǎn)化為醫(yī)生收入及職業(yè)發(fā)展支持(如科研基金、學(xué)術(shù)交流費(fèi)用等)，從而產(chǎn)生激勵(lì)效應(yīng)。而“結(jié)余留用”的成本激勵(lì)機(jī)制則大幅提高了醫(yī)院縮減成本的動(dòng)機(jī)，“結(jié)余資金”部分可以以經(jīng)濟(jì)收入或福利保障的形式惠及醫(yī)生，從而使醫(yī)生自主規(guī)范服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)效率。

“但事實(shí)上，能有結(jié)余已經(jīng)很不容易了，會(huì)否將結(jié)余用于人員收入提高也是個(gè)問(wèn)題。”北方某縣衛(wèi)健委副主任對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示，近年來(lái)，當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院和中醫(yī)院經(jīng)營(yíng)收入在下降，但人員收入占比也在下降。“每年都走幾個(gè)青年骨干醫(yī)生。”

記者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)保支付方式改變，一些臨床醫(yī)生救人、開藥變得畏手畏腳。“多勞多扣”“醫(yī)院沒有結(jié)余，哪來(lái)的成本激勵(lì)”“問(wèn)責(zé)壓力加大”成為多名受訪臨床醫(yī)生的共同困境。

中部某省會(huì)三級(jí)綜合性醫(yī)院感染科主任張立給記者舉了一個(gè)例子：今年二季度，他們科室曾遇到過(guò)一個(gè)腹腔復(fù)雜性感染的病人，按照按病種付費(fèi)的模式，最多能用醫(yī)保報(bào)銷約1萬(wàn)元，但由于并發(fā)癥、耐藥性等問(wèn)題，實(shí)際醫(yī)療花銷達(dá)到20萬(wàn)元，也即除去醫(yī)保基金支付的1萬(wàn)元，剩下的都得算作院方虧損，院方則會(huì)將虧損算在科室月度整體績(jī)效中進(jìn)行扣除。

怎么辦？張立說(shuō)，如果選擇不救，該名患者已經(jīng)被東部幾個(gè)大省某些大三甲醫(yī)院拒收過(guò)，生命開始垂危，如果救，那么他連帶科室都得承受當(dāng)月的績(jī)效扣除，甚至?xí)绊懙侥甓炔块T間的考核，這對(duì)于“原本就不賺錢”的科室而言，無(wú)疑是雪上加霜。當(dāng)然，醫(yī)保部門也在制度設(shè)計(jì)時(shí)考慮到高費(fèi)率病例（超過(guò)支付標(biāo)準(zhǔn)的3倍），但申訴后，可報(bào)銷的比例也只是超過(guò)高費(fèi)率數(shù)額的部分（20萬(wàn)元-1萬(wàn)元×3），剩余的2萬(wàn)差額依然得由科室承擔(dān)。

“在我從業(yè)的幾十年，薪資計(jì)算一直都是‘基本+績(jī)效’，基本工資包括工齡、職稱以及年度教學(xué)任務(wù)收入等；績(jī)效簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是問(wèn)診量的‘收入-支出’，也即多勞多得，唯一的變化就是在實(shí)行從按項(xiàng)目付費(fèi)到按病種付費(fèi)后，要想取得和此前相同收入，需要盡可能地減少一些藥耗。此外，如果遇到上述情況，科室還可能虧損，也就是多勞多虧。”張立表示。

公立醫(yī)院的收入來(lái)源主要為醫(yī)療服務(wù)收入和財(cái)政撥款收入，其中，財(cái)政撥款收入包括專項(xiàng)撥款和基本補(bǔ)助。在人力成本支出方面，離退休人員的經(jīng)費(fèi)、規(guī)培生的補(bǔ)貼由財(cái)政撥款解決，在職醫(yī)務(wù)人員基本工資和績(jī)效工資則主要由醫(yī)院承擔(dān)，財(cái)政基本補(bǔ)助資金可以提供支持。

“（醫(yī)療服務(wù)）價(jià)格改革是關(guān)鍵。” 上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院創(chuàng)始人、執(zhí)行理事長(zhǎng)蔡江南在接受第一財(cái)經(jīng)采訪時(shí)說(shuō)。

他解釋稱，醫(yī)生收入待遇難以提高，根本上還是“盤子”不夠大，即公立醫(yī)院的虧損問(wèn)題。化解手段一般有兩種，一是財(cái)政支出，這是過(guò)去慣常的手段。但由目前各地政府財(cái)政吃緊，所以指望政府加大撥款力度并不現(xiàn)實(shí)；二是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。過(guò)去，由于公立醫(yī)院醫(yī)生相對(duì)比例是編制內(nèi)的，如果通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平來(lái)改善醫(yī)生收入，那么如教師、公務(wù)員、警察等其他編制內(nèi)的群體可能存在攀比心態(tài)，同時(shí)，如何與患者期待找到一個(gè)合理的平衡點(diǎn)，也是個(gè)博弈過(guò)程，所以過(guò)去近十年時(shí)間一直推進(jìn)緩慢。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，這是一個(gè)難啃但不啃不行的硬骨頭。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革有多難？醫(yī)改專家徐毓才對(duì)記者舉了一個(gè)例子，重慶曾在2015年試點(diǎn)“新價(jià)格”后，因一些患者治療費(fèi)用顯著增長(zhǎng)，而驟然叫停改革。這被業(yè)界稱為“史上最短的醫(yī)改”。

他分析稱，醫(yī)保部門作為醫(yī)療服務(wù)主要支付方，可以通過(guò)“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”三個(gè)方面，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效益，進(jìn)而反饋給醫(yī)生。但目前，醫(yī)保部門的主要著力點(diǎn)放在了“騰空間”（即通過(guò)集采等方式推動(dòng)藥械降價(jià)）和“保銜接”（醫(yī)保支付方式改革，以減少過(guò)度醫(yī)療）上，而對(duì)于“調(diào)結(jié)構(gòu)”也即醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，還沒有探索出有效路徑。地方有試點(diǎn)，但基本都如重慶一樣，目前以失敗告終。

在此背景下，徐毓才認(rèn)為，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)支出實(shí)際承擔(dān)了一些財(cái)政“欠賬”，用于支付醫(yī)生薪資。故而，普通醫(yī)生待遇可能不會(huì)降，但也很難明顯上漲。作為應(yīng)對(duì)，需要讓醫(yī)生資源流動(dòng)起來(lái)，這樣可以讓醫(yī)生一些創(chuàng)收的途徑“陽(yáng)光化”，也有利于改善醫(yī)療資源分配不均的問(wèn)題，多方受益。

比如，雖然近年來(lái)，政策層面允許醫(yī)生“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，即注冊(cè)醫(yī)師可以在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)之外合法執(zhí)業(yè)。但由于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要獲得所屬單位和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門的雙重審批，而院方因擔(dān)心患者流失而層層設(shè)限，這一政策上的松綁往往難以落到實(shí)處。如果，醫(yī)生在院方不知情的情況下去外地會(huì)診或做手術(shù)，面臨原單位處分。

“我認(rèn)為解決中國(guó)醫(yī)療問(wèn)題下一步的走向是自由職業(yè)，比如醫(yī)改探索‘注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)’就是一個(gè)很好的嘗試。但矛盾的是，國(guó)家有關(guān)部門又著重于加強(qiáng)公立醫(yī)院的編制管理，這種政策之間本身就存在矛盾的地方，進(jìn)而給公立醫(yī)院更多做出符合醫(yī)院利益的解釋余地。醫(yī)院利益和醫(yī)生利益是否統(tǒng)一，或者說(shuō)如何讓這二者形成相互促進(jìn)的關(guān)系，都值得政策制定者和醫(yī)院管理者進(jìn)一步的探索。”徐毓才認(rèn)為。

（文內(nèi)蔣平、張立皆為化名）

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