11月19日，據第一財經等媒體報道，原定在有關醫藥電商平臺、網上藥店銷售的新冠口服藥阿茲夫定片已經全部下架。此前，國家衛健委等部門將阿茲夫定片納入新型冠狀病毒肺炎診療方案。截至目前，該藥是唯一一款具有新冠治療功能的西藥。市場一度預計，該藥如果能趕在近期國內新冠疫情的多發期得到大規模推廣，將不至于重蹈部分新冠疫苗上市過晚、“有量無市”的覆轍——網絡銷售無疑是新冠口服藥突破地域限制、降低購藥門檻的新銷路。

市場邏輯終究拗不過醫學邏輯、政策邏輯。對于被緊急下架的新冠口服藥，有關臨床專家告訴媒體，新冠藥主要是給高齡老人、其他有嚴重基礎疾病風險的脆弱人群的備用藥物，“絕對不是給全民吃的藥”。

筆者認為，基于公共衛生目的，通過應急審批上市的新冠口服藥，未能按照常規流程開展周期更長、門檻更高的三期臨床試驗；在中國全球最嚴格的防疫政策下，醫藥企業也很難找到足夠大樣本的新冠陽性患者開展臨床試驗。相比一般情況下的審批上市藥物，新冠口服藥在安全性、有效性未通過充分確證的情況下，而且存在一定概率的頭暈、肝腎功能受損等不良反應，更需要在高等級醫院內部開展治療，而不是靠患者網上購藥后自行治療。只有這樣，治療人才專業性、醫學指南依從性、不良反應干預及時性才能更高，患者安全與臨床療效才能得到更好的保障。

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藥品網絡銷售禁止清單影響深遠

不只是應急審批上市的新冠口服藥，11月3日，國家藥監局就《藥品網絡銷售禁止清單》公開征求意見。這份清單打破了外界預期，除納入政策法規早已嚴令禁止的疫苗、血液制品、“毒麻精放”（醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品），額外將醫療機構制劑（俗稱“院內制劑”）、中藥配方顆粒納入，甚至列出了“用藥風險較高的品種”清單。筆者認為，該征求意見稿一旦轉為正式文件，將大幅限縮網售處方藥的業務延展空間，甚至對互聯網醫院的“醫療—醫藥—醫保/商保”一體化生態帶來深遠影響。筆者具體解讀如下：

一是新增禁止網售醫療機構制劑。今年，一款滴眼液“低濃度硫酸阿托品”曾引發眼健康的產業市場、金融市場波動。按照正常流程，一款近視藥物的審評審批周期基本要5年，然而，上市公司興齊眼藥繞過監管，通過院內制劑疊加互聯網醫院，將本應在醫院內部使用的滴眼液賣到大江南北。在滴眼液的百億級市場規模驅動下，愛爾眼科、何氏眼科等民營醫院，以及歐普康視等醫藥企業紛紛效仿，注冊滴眼液的醫療機構制劑批件。隨后，國家藥監局會同國家衛健委印發《關于低濃度硫酸阿托品眼用醫療機構制劑有關事項的通知》，認為該藥長期使用的安全性、有效性數據尚不充分。隨后，有關院內制劑的互聯網診療、網售處方藥資質被叫停。如今，《藥品網絡銷售禁止清單》納入醫療機構制劑，旨在從制度上堵住“院內制劑全國賣”的漏洞。

二是新增禁止網售中藥配方顆粒。據中國醫藥工業信息中心統計，中藥配方顆粒的市場遠大于醫療機構制劑：2021年，中藥配方顆粒市場規模達到252.45億元，同比增長32.87%。相對于被嚴令限制的中藥注射劑，一些中藥配方顆粒以口服為由大打“安全牌”，在中西醫結合的多藥并用下，其“有效性”未必得到上市后臨床數據確證。2021年，被國家藥監局等三部委《關于結束中藥配方顆粒試點工作的公告》將其從按照中藥飲片管理，改為按照藥品嚴格管理，中藥配方顆粒從此進入強監管周期。新醫改實施12年來，中藥配方顆粒不受醫院藥品收入占比所限、不執行壓縮生產、流通環節的“兩票制”，還享受15%進貨和銷售的價格加成，是醫藥行業公認的“政策避險品種”，也很容易催生過度醫療風險。如今，《藥品網絡銷售禁止清單》納入中藥配方顆粒，堵住其院外市場的大幅增長空間，使其銷路無法從符合資質的中醫醫療機構擴大到所有中西醫醫療機構，甚至擴大到第三方互聯網平臺成立的互聯網醫院。

三是新增禁止網售“用藥風險較高的品種”。筆者從藥監系統有關官員處了解到，“用藥風險高”主要是指嚴格藥物監測藥品、患者不便自用藥品，患者誤用風險較高藥品（比如：窄治療窗口）、臨床濫用風險較高藥品（比如：不在麻醉藥品、精神藥品目錄中卻屬于前者復方制劑的藥品）。嚴格意義上來講，除了醫學指南明確、臨床路徑成熟、患者依從性高的藥品之外，在真實世界環境下使用的藥品同臨床試驗環境有很大區別，醫院外的居家/社區合理用藥指導又常常跟不上，諸多藥品都存在“一定程度”的用藥風險。2022年，國家市場監管總局通過《藥品網絡銷售監督管理辦法》，將于12月1日開始實施，隨著上述辦法要求第三方互聯網平臺同步不良反應報告、處理用戶投訴舉報，將為醫院外的用藥風險提供更多一手數據，從而對“較高”風險藥品有更精準的鎖定。

科學監管兼顧三組關系

2021年，在事實上“默許”銷售處方藥的情況下，藥品網絡銷售行業已達到2093.3億元。隨著《藥品網絡銷售禁止清單》擴大打擊面，筆者認為，科學監管需要兼顧三組關系：

一是兼顧規則靈活性與公平性。上述清單是首次對網售處方藥設置“負面清單”。清單管理可以通過動態調整，留足政策優化的靈活空間。不過，作為第一版“負面清單”，務必要確保規則公平性，既不能放過“較高”風險品種，也不能誤傷“較低”風險品種。比如，有業內人士對征求意見稿的“用藥風險較高的品種”表示疑惑：“比如同樣都是抗血栓藥，達比加群酯在禁售清單內，利伐沙班就不在內。”當前，國家藥監局主管藥品的安全監督管理工作，國家衛健委主管臨床合理用藥、藥品臨床綜合評價工作。筆者建議，兩部委應盡快編制“藥品醫院外使用風險評級規則”，明確指標體系、權重系數、量化模型，以行業公認的科學標準劃分“負面清單”；同時，也應將國家衛健委制定的《國家重點監控合理用藥藥品目錄》內品種納入網售處方藥“負面清單”，實現政策銜接。

二是兼顧用藥合理性與可及性。不可否認，今年以來，滴眼液等醫療機構制劑違規全國銷售，國家醫保局查處黑龍江等地違法倒賣藥品，都凸顯合理用藥監管的新挑戰。國家藥監局按照“四個最嚴”（最嚴謹的標準、最嚴格的監管、最嚴厲的處罰、最嚴肅的問責）的中央要求，嚴防網售處方藥領域出現群體性藥害事件，甚至嚴重威脅患者健康權和公共健康安全，無可厚非。與此同時，國家衛健委數據顯示，“十三五”時期，全國建成1700多家互聯網醫院，大部分是由公立醫院設立的互聯網醫院。網售處方藥客觀上具備分級診療的功能，在復診和二次處方環節，可以減少患者重復到醫院排隊掛號、排隊開藥帶來的不便和成本，實現“送藥上門”“送藥到社區”。筆者從各地基層醫療機構負責人處了解到，一級醫療機構的藥品配備率跟不上二級醫療機構，且地方醫保局嚴格限制醫保甲類、乙類藥品在基層使用，基層“無藥可用”問題非常突出。筆者建議，要全面評估網絡禁售藥品清單擴大對基層用藥可及性的影響，避免從藥物濫用走向藥品短缺的另一個極端。

三是兼顧監管閉環管理與服務創新激勵。當前，《藥品網絡銷售監督管理辦法》填補了國家層面監管政策空白，實現了監管規則“線上線下一致”，對信息發布、在線采購、在線交易、在線支付、產品跟蹤、配合地面倉儲和物流等服務進行全鏈條監管。筆者建議，今后，隨著大數據對每一單處方的用藥合理性進行監測，隨著真實世界證據對臨床真實療效進行持續跟蹤，隨著醫院外建立起和醫院內一樣完善的不良反應監測體系，將有更多治理工具確保網售處方藥的安全性，“負面清單”應當越來越短，允許越來越多品種的處方藥放開網售。同時，為落實“加強重大慢性病健康管理”的要求，筆者強烈建議，要在高血壓、糖尿病等輕癥慢病一體化管理之外，在某些區域、某些縣域醫共體集團，啟動尿毒癥腹膜透析治療等重癥慢病的社區/居家治療模式試點，有條件放開處方藥網絡銷售和長處方探索。

（作者系價值醫療顧問專家委員會秘書長）

標簽： 新冠藥品 負面清單 藥品網絡銷售 縣域醫共體 防疫政策