目前三明醫(yī)改已經(jīng)進入3.0版。三明醫(yī)改自2012年起步以來，走過了哪些關(guān)鍵歷程？為什么說三明醫(yī)改“四方打麻將”之說站不住腳？筆者作為一個長期關(guān)注三明醫(yī)改的業(yè)內(nèi)人，與大家聊聊。

1.0版

【資料圖】

人不到走投無路陷于絕境之時，很少會破釜沉舟。三明醫(yī)改也是被逼出來的。

作為老工業(yè)城市，福建省三明市“未富先老”現(xiàn)象頗為嚴(yán)重，其城鎮(zhèn)職工贍養(yǎng)比由2011年的2.06∶1逐年下滑至2020年的1.46∶1。與之相伴的是，2011年，三明全市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支，缺口超過2億元。

另一邊，由于醫(yī)藥流通領(lǐng)域混亂，帶金銷售猖獗，公立醫(yī)院醫(yī)藥收入連年以超過10%的幅度不合理增長，導(dǎo)致看病貴現(xiàn)象突出。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，各級各類醫(yī)療機構(gòu)普遍實行企業(yè)式的按勞分配和計件工資制，這種體制機制下比拼的是門診量、住院量、手術(shù)量和業(yè)務(wù)收入增加了多少，不乏制造病人、開發(fā)病人的舉措，也不乏使患者吃冤枉藥、做冤枉檢查、開冤枉刀的現(xiàn)象。

為此，三明醫(yī)改起初把主要精力放在了“整治以賺錢為中心”上，主要措施是整治回扣和不正確的醫(yī)療行為。

2012年4月起，三明對省級同一采購藥品目錄中的營養(yǎng)性、輔助性、高回扣嫌疑的129個品規(guī)療效不確切、價格很確切的藥品實行重點監(jiān)控，醫(yī)院從采購到臨床使用進行月報制度監(jiān)督，對連續(xù)兩個月開藥排名在前十的醫(yī)生進行公示、約談。

這項舉措推出僅一個月時間，三明市醫(yī)保基金支出就減少了1673萬元，全年節(jié)省開支2億元，彌補了上一年的虧空。

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初戰(zhàn)告捷，三明醫(yī)改通過治混亂、杜浪費，在“整治以賺錢為中心”上迅速遏制住了醫(yī)保虧損的勢頭。接下來要想推進醫(yī)改進一步深化，鞏固成果，就不能只靠政府的手了，必須建章程立制度，讓醫(yī)療回歸治病中心，其特征是：醫(yī)務(wù)人員薪酬與醫(yī)療收入脫鉤，與醫(yī)療行為和病人數(shù)量無關(guān)；醫(yī)療回歸“救死扶傷”本質(zhì)，有病治病，不過度治療、用藥；采取的主要措施是改體制，建機制，政府承擔(dān)辦醫(yī)責(zé)任。

三明認(rèn)為，實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”是推進系統(tǒng)性改革的破局之道。

三明將藥品耗材降價騰出總額的70%~80%轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的服務(wù)性收入，通過騰空間調(diào)結(jié)構(gòu)，全市二級以上公立醫(yī)院醫(yī)藥總收入中，醫(yī)療服務(wù)性收入、藥品耗材費用、檢查化驗收入的比例由2011年的18%∶60%∶22%，優(yōu)化為2020年的41%∶33%∶26%。

三明至少九次進行醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，動態(tài)理順8421個醫(yī)療服務(wù)項目價格，醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)技術(shù)價值得到了最大體現(xiàn)。

自2013年起，三明市對22家縣級以上公立醫(yī)院實行院長、醫(yī)生、臨床藥師目標(biāo)年薪制，2015年又將護理和行政后勤管理人員全部納入目標(biāo)年薪管理，突破人事編制與聘用的界限，實現(xiàn)同工同酬。

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2021年，《三明市實施“六大工程” 推進醫(yī)改再出發(fā)行動方案》發(fā)布，以“六大工程”為抓手，繼續(xù)在全國走前頭作示范，標(biāo)志著三明醫(yī)改從“治已病”邁向“治未病”的3.0版階段，是以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行牡脑俪霭l(fā)。

三明除了采取以治病為中心階段的措施外，還實行了醫(yī)保基金打包支付，即打包給醫(yī)院的醫(yī)保基金若有結(jié)余，則歸醫(yī)院收入。這就自然會形成病人越少，醫(yī)務(wù)人員薪酬越高的正向激勵機制，醫(yī)療服務(wù)提供者肯定希望老百姓不得病、少得病、遲得病，而醫(yī)院結(jié)余下來的醫(yī)保基金不僅可以用于治病，更能用于健康，實現(xiàn)以健康為中心。

為了實現(xiàn)這一目標(biāo)，一是要完善政府辦醫(yī)責(zé)任體系，讓政府承擔(dān)公立醫(yī)院建設(shè)、管理、監(jiān)督責(zé)任。公立醫(yī)院的良性發(fā)展機制是硬件投入依靠政府，軟件和日常管理依靠醫(yī)院，降低醫(yī)療成本和提高運行效率依靠體制機制創(chuàng)新。

二是深化醫(yī)療保障服務(wù)體系，發(fā)揮醫(yī)保基礎(chǔ)、杠桿、引領(lǐng)作用，減輕群眾負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療健康資源效益最大化。

三是建設(shè)健康管護組織體系，明確健康管護主體：醫(yī)共體或總醫(yī)院；明確健康管護的對象：所有參保人員；明確健康管護的責(zé)任：醫(yī)療和健康管護；明確經(jīng)濟利益：醫(yī)保基金按人頭年度打包支付給醫(yī)共體或總醫(yī)院，錢隨人走，結(jié)余留用。

四是配套推進健康績效考評監(jiān)督體系，將人均期望壽命、居民健康水平、人均醫(yī)療費用等體現(xiàn)健康的績效指標(biāo)融入考評。目標(biāo)是以人民健康為中心，既避免過度醫(yī)療，也避免醫(yī)療不足，更加注重醫(yī)防高效協(xié)同。

“四方打麻將”之說站不住腳

很多人在談三明醫(yī)改時都拿打麻將來比喻，說四個人打麻將都贏了，怎么可能呢？也就是說三明醫(yī)改中，病人、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院和政府四方都贏了，甚至還有人說，實際上醫(yī)藥企業(yè)也贏了。

這種說法忽略了兩個核心問題。一是三明醫(yī)改本就不是“四方打麻將”。打麻將不可能四方都贏的原因是，他們都追求贏錢。而三明醫(yī)改四方“贏”的含義不同，病人贏在看病費用沒增加，報銷比例提高了；醫(yī)務(wù)人員贏在灰色收入沒有了，陽光收入增加了；醫(yī)院贏在財政補助有保障了，醫(yī)院經(jīng)營管理走上正軌了；政府贏在前三方都贏了，改革目的初步達到了。

另一個問題是，三明醫(yī)改不只涉及四方，而是涉及多方。比如，藥品耗材價格降低了，看起來生產(chǎn)企業(yè)明面利潤下降了，但推廣成本也少多了；流通企業(yè)利潤降低了，但不用帶金銷售了；政府投入增加了，但前面四方的 “贏”是在這三方“虧”的基礎(chǔ)上實現(xiàn)的。

因此，我們不能簡單隨聲附和“四方打麻將”的說法，要有自己的獨立判斷，否則只會在DRG/DIP等改革中迷失自己。更有網(wǎng)友一針見血地指出，“四方打麻將”思維的人，腦子里只有“零和博弈”，但實際上這個世界還存在“正和博弈”和“負(fù)和博弈”。

（作者系陜西省山陽縣衛(wèi)健局原副局長、基層醫(yī)改思考者）

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