國家醫(yī)保局成立5年來以“雷霆手段”追回醫(yī)保資金771億元，但欺詐騙保的形勢依然嚴(yán)峻。今年，國家醫(yī)保局將持續(xù)加大基金監(jiān)管力度，加快完善監(jiān)管體系。

3月2日，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社與社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社共同發(fā)布了《醫(yī)保基金監(jiān)管藍(lán)皮書：中國醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理發(fā)展報(bào)告（2022）》（下稱“藍(lán)皮書”）。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長顧榮在藍(lán)皮書發(fā)布會上表示，2018年至2022年，全國累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)318.9萬家次，處理154.3萬家次，追回醫(yī)保資金771.3億元，曝光典型案例24.5萬件。初步構(gòu)建了監(jiān)管高壓態(tài)勢，開創(chuàng)了全新的基金監(jiān)管格局。

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顧榮說，國家醫(yī)保局成立以來持續(xù)推進(jìn)“全覆蓋、無死角”的日常監(jiān)管，打造“零容忍、無禁區(qū)”的飛行檢查。2019年以來，國家醫(yī)保局累計(jì)派出飛行檢查組184組次，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)384家，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元。

藍(lán)皮書提出，我國的醫(yī)保基金監(jiān)管面臨著新的形勢，基金收支壓力持續(xù)增大，基金收入增速低于支出增速將成為常態(tài)，同時(shí)醫(yī)保支付方式改革加速推進(jìn)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在贏利目的驅(qū)使下所產(chǎn)生的消極應(yīng)對行為，客觀上對醫(yī)保部門的管理能力和監(jiān)管水平提出了更高的要求。

顧榮表示，醫(yī)保基金使用場景更為廣泛多樣，欺詐騙保行為更趨隱蔽復(fù)雜。醫(yī)保基金監(jiān)管工作仍然任重道遠(yuǎn)，需要久久為攻、標(biāo)本兼治，加快構(gòu)建全方位、多層次、立體化的監(jiān)管體系。

藍(lán)皮書披露了一些更加隱蔽，更加復(fù)雜的騙保手段，如利用部分醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)涵、計(jì)價(jià)單位、除外內(nèi)容及說明描述模糊，可收費(fèi)醫(yī)療耗材品規(guī)繁雜、歸類困難，無法精準(zhǔn)界定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等“空子”重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等；篡改腫瘤患者的基因檢測結(jié)果、誘導(dǎo)無指征患者使用靶向藥；通過長期保管代刷醫(yī)保卡騙取醫(yī)保基金；藥品生產(chǎn)企業(yè)與下游藥品代理商互相串通，采用虛高價(jià)格采購原料藥方式套現(xiàn)，向下游藥品代理商轉(zhuǎn)移資金，用于打通關(guān)系、開展藥品違規(guī)促銷等。

顧榮表示，國家醫(yī)保局在持續(xù)持續(xù)創(chuàng)新監(jiān)管手段和監(jiān)管方式，2022年，建立了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥物分析監(jiān)測”等大數(shù)據(jù)模型，并聯(lián)合公安部門開展欺詐騙保線索查辦，取得了比較顯著的成效。

江蘇省人民醫(yī)院副院長占伊揚(yáng)認(rèn)為，在新形勢下，醫(yī)保政策對醫(yī)院運(yùn)營的影響越來越大，應(yīng)積極推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為由“事后監(jiān)管”向“事前管理”發(fā)展，對規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為具有積極作用。

藍(lán)皮書指出，隨著醫(yī)療保障覆蓋面越來越廣，基金規(guī)模急劇擴(kuò)大、管理鏈條延長、支付及轉(zhuǎn)移場景復(fù)雜，流量猛增、接口增多，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)也在增加，應(yīng)推進(jìn)人工智能在醫(yī)保監(jiān)管中的深度應(yīng)用。

“持續(xù)加大基金監(jiān)管力度”列入了國家醫(yī)保局2023年的九大工作任務(wù)之中。年初的全國醫(yī)保工作會議提出醫(yī)保基金監(jiān)管的五個(gè)重點(diǎn)，一開展基金監(jiān)管安全規(guī)范年行動和醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)，二是加大飛行檢查力度，各級飛檢力爭實(shí)現(xiàn)轄區(qū)全覆蓋，三是依托智慧醫(yī)保賦能非現(xiàn)場監(jiān)管，四是探索適應(yīng)新型支付方式的監(jiān)管機(jī)制，五是重點(diǎn)加強(qiáng)異地就醫(yī)基金監(jiān)管。

中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震表示，我國醫(yī)保正在從“參保人群全覆蓋”向“向病種全覆蓋”發(fā)展，全國醫(yī)保享受待遇人次和次均住院費(fèi)用呈現(xiàn)不斷上升態(tài)勢，基金監(jiān)管的工作量持續(xù)加大，需要更強(qiáng)大的監(jiān)管力量支撐，并不斷強(qiáng)化監(jiān)管隊(duì)伍的執(zhí)法權(quán)。下一步應(yīng)該完善基金監(jiān)管的法律體系，通過頂層設(shè)計(jì)來促進(jìn)基層醫(yī)保部門監(jiān)管機(jī)機(jī)構(gòu)的規(guī)范化建設(shè)和監(jiān)管能力的提升。

標(biāo)簽： 醫(yī)保基金 國家醫(yī)保局