將更多普通門診費納入統(tǒng)籌基金支付范圍、個人賬戶實行家庭共濟、小病不用跑腿到大醫(yī)院看……日前，國務院辦公廳印發(fā)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》，關系全家看病就醫(yī)的重大變化將發(fā)生!

——將更多普通門診費納入統(tǒng)籌基金支付范圍

職工醫(yī)保從1998年開始建立，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出。

本次公布的意見提出，建立完善職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病(以下統(tǒng)稱門診慢特病)醫(yī)療保障工作的基礎上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

此外，普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，隨著醫(yī)保基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。

據(jù)國家醫(yī)保局副局長陳金甫22日介紹，此次印發(fā)的意見，在建立門診共濟保障機制方面主要囊括了三條措施。

一是建立普通門診統(tǒng)籌，逐步將門診里多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷。這些費用原來基本是靠個人賬戶解決。

二是加強慢性病、特殊疾病的門診保障，將費用高、治療周期長的疾病門診費用也逐步納入門診保障范圍。對部分門特、慢病、大病的相關治療，在門診看，但是按住院的政策管理。

三是參保人除了在定點醫(yī)療機構就診，可以持醫(yī)院外配處方在定點零售藥店結算和購藥，符合規(guī)定的納入統(tǒng)籌基金的支付范圍，相應的定點零售藥店也納入這樣的保障定點范圍。

這也就意味著，今后將更多門診費用納入醫(yī)保報銷，有助于減輕參保人員的就醫(yī)負擔。

——單位繳費不再計入個人賬戶

根據(jù)意見，今后，個人賬戶計入辦法也將進行改進。

文件提出，要科學合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金;退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。

對于這一調(diào)整，陳金甫解釋說，個人賬戶通過改革以后，個人積累仍然歸個人所有，權益沒變。通過20多年的改革，個人賬戶累計結余1萬億，這些錢沒動，仍然是個人權益。

他強調(diào)，改革個人賬戶，不是取消個人賬戶，是調(diào)整個人賬戶的計入比例，這是兩個方面的輪動，實現(xiàn)一種制度的轉換。普遍個人賬戶的新計入減少，意味著門診共濟保障制度的建立、擴大、健全、增強。減少了部分并不意味著保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制。

——個人賬戶實行家庭共濟

本次印發(fā)的文件中，引人關注的還有個人賬戶實行家庭共濟。

依照文件，個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

依照政策，統(tǒng)籌基金報銷之后的個人自付費用，可以通過本人現(xiàn)金支付，也可以通過個人賬戶支付。

改革后，個人賬戶使用范圍拓展。參加職工醫(yī)保的子女們，個人賬戶可以給自己的父母使用，實行家庭范圍內(nèi)的共濟。

——小病不用跑腿到大醫(yī)院看

據(jù)介紹，建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，也將對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力提升有積極影響。

陳金甫表示，門診保障機制對基層醫(yī)療資源配置、基層服務能力的提升和群眾普通門診保障起到了集合效應。

職工醫(yī)保通過這次改革，大致置換了2千億的基金，這2千億基金，按照測算和現(xiàn)在人均門診醫(yī)療水平來看，應該說實實在在的800億的基金投向基層醫(yī)療機構，如果加上個人支付，至少可以新增1千億的基金資源來支持基層醫(yī)療機構。

對老百姓來說，還有制度紅利，小病都能在基層醫(yī)療機構看了，不用跑腿到大醫(yī)院看，就醫(yī)成本會大幅度下降。同時對整個國家資源配置來說，形成了在醫(yī)療資源配置總量不變條件下的更優(yōu)配置。

——退休人員減輕門診費用負擔

此次建立門診共濟機制，對老年人的保障也更加完善。

據(jù)國家醫(yī)保局待遇保障司負責人樊衛(wèi)東介紹，意見提出普通門診統(tǒng)籌保障水平以50%起步，其中明確要求各地在此基礎上對退休的老年人再給予傾斜支付。當改革落地之后，門診保障機制全部實施的時候，初步估算，這一項制度可以為退休人員減輕門診費用負擔將近1000億元。

另外，這次健全門診保障機制，專門提出要進一步增加納入門診慢病、門診特殊疾病的病種，用統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病保障加強了，這對老年人來說是一個非常大的利好。也就是說改革過程中，這部分人群受益程度會更大，受益面更廣。

——符合條件的零售藥店納入統(tǒng)籌基金結算范圍

數(shù)據(jù)顯示，截至2020年底，全國定點醫(yī)療藥店大概39萬家，個人賬戶每年用于定點藥店的藥品費用支出大概在2千億元以上。那么，建立門診共濟機制將對零售藥店產(chǎn)生哪些影響?

樊衛(wèi)東稱，這次改革也非常注重繼續(xù)發(fā)揮定點零售藥店對醫(yī)療保障服務的積極作用，出臺了繼續(xù)支持藥店發(fā)展的一些措施。

除了原來個人賬戶繼續(xù)可以用于藥店購藥之外，主要明確了三方面的支持措施：第一，把符合條件的零售藥店納入統(tǒng)籌基金的結算范圍;第二，拓寬了個人賬戶使用范圍，實行家庭共濟;第三，符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務也可以納入基本醫(yī)療保障范圍。對符合條件的網(wǎng)上醫(yī)藥服務，基金也可以按規(guī)定給予支付。

他強調(diào)，通過上述這幾條措施，初步預判，定點零售藥店在基本醫(yī)療保障服務過程中可以發(fā)揮更重要、更積極作用，對于藥店零售業(yè)來說，將會迎來更廣闊的發(fā)展空間。

標簽： 基本醫(yī)療保險 門診共濟