醫(yī)護(hù)降薪潮來(lái)了？為何發(fā)生？

醫(yī)務(wù)人員是否降薪、降薪幅度的大小，與其所在醫(yī)院的醫(yī)療水平、科室組別、醫(yī)院管理水平等密切相關(guān)。

【資料圖】

撰文 |?吳小飛

最近，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員降薪的話(huà)題熱度不減。諸如“醫(yī)護(hù)降薪潮來(lái)了”“集體大降薪！”“臨床降8000，行政降3000”等標(biāo)題不斷出現(xiàn)在媒體中。

根據(jù)某醫(yī)生社群論壇近期發(fā)起的非實(shí)名投票調(diào)查，在2630名用戶(hù)參與的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查中，有超過(guò)66%的用戶(hù)表示所在醫(yī)院已經(jīng)降薪，19%的人薪資與此前持平，還有6%不降反升。

醫(yī)院的降薪現(xiàn)象是否普遍存在？為何發(fā)生？遭遇降薪的醫(yī)院和醫(yī)生有無(wú)規(guī)律可循？近日，“醫(yī)學(xué)界”從華北、華東、華南、西南地區(qū)一些三級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)生處獲悉，降薪現(xiàn)象確實(shí)存在，但具體情況不一。2023年以來(lái)，部分醫(yī)生的收入恢復(fù)到了2019年的水平，但新增的工作量并沒(méi)有形成收入，另外，受訪(fǎng)者的醫(yī)院都在不同程度的壓縮開(kāi)支，節(jié)約消耗，傳遞“降本”的信號(hào)。

“醫(yī)學(xué)界”發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員是否降薪、降薪幅度的大小，與其所在醫(yī)院的醫(yī)療水平、科室組別等因素密切相關(guān)。在疫情影響、職能部門(mén)支付改革、多重績(jī)效考核的共同壓力下，能否維持醫(yī)務(wù)人員收入的穩(wěn)定，也極大地考驗(yàn)著醫(yī)院的管理水平。

就診量是決定性因素

“我現(xiàn)在收入跟2019年相比是更低的，之前一個(gè)主治醫(yī)師的月收入至少過(guò)萬(wàn)，而我4月剛到手的只有七八千，起碼得有30%的降幅。還有很多進(jìn)項(xiàng)也在降低，比如夜班費(fèi)由之前的一天200塊錢(qián)變?yōu)楝F(xiàn)在的20塊。”華東某地級(jí)市三級(jí)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室主治醫(yī)師王欣怡告訴“醫(yī)學(xué)界”。

王欣怡說(shuō)，最近幾個(gè)月來(lái)，同事之間討論最多的就是降薪話(huà)題，因?yàn)榈绞值墓べY正在“每個(gè)月幾百塊幾百塊的往下降”。有的同事剛結(jié)婚需要供房貸，有的同事家里有小孩老人要負(fù)擔(dān)，逐月減少的收入使得焦慮情緒在彌漫。

公立醫(yī)院實(shí)行的是財(cái)政差額撥款，員工工資由工齡、職稱(chēng)與崗位決定的崗位工資、薪級(jí)工資、津貼補(bǔ)貼，共同構(gòu)成“底薪”；另外是醫(yī)院與科室根據(jù)盈利情況形成的績(jī)效工資，即醫(yī)生收入中的“獎(jiǎng)金”。

華東地區(qū)某醫(yī)學(xué)院附屬三甲醫(yī)院影像科主任張妍介紹說(shuō)，在他們醫(yī)院，主任醫(yī)師以下的醫(yī)務(wù)人員“底薪”基本上在扣除五險(xiǎn)一金等費(fèi)用后就所剩無(wú)幾，可支配收入主要來(lái)自醫(yī)院自負(fù)盈虧產(chǎn)生的效益，也就是醫(yī)生工資中的績(jī)效。

“雖然疫情后收入有所恢復(fù)，但科室里有年輕人一度到手工資只有一兩千，很難維持生活，今年也走了很多人。”張妍說(shuō)。

收入減少的直接原因，是患者數(shù)量的下降。王欣怡解釋說(shuō)，其所在地級(jí)市內(nèi)有兩家三甲醫(yī)院，再加上周邊發(fā)達(dá)地區(qū)還有更為優(yōu)質(zhì)的大三甲醫(yī)院，當(dāng)?shù)氐牟∪舜蟛糠侄急贿@些醫(yī)院虹吸走了。他們能吸引來(lái)的患者多是急診或需就近看病的，患者量一直不太穩(wěn)定，疫情三年后，“日子更加緊了”。

華東地區(qū)一家婦幼保健院某科室負(fù)責(zé)人則坦陳，受出生率低的影響，這一兩年以來(lái)，其所在醫(yī)院的“產(chǎn)科效益下降幅度很大，醫(yī)院想了很多辦法增加?jì)D科和其他科室的項(xiàng)目，但是整體情況還是很緊張”，只有少數(shù)部門(mén)沒(méi)有受影響。

也有人的收入并未有明顯下滑。華北某三級(jí)綜合醫(yī)院普外科主任醫(yī)師盧毅就表示，“我們收入跟疫情之前比沒(méi)什么變化，春節(jié)后我們科室很忙，病人很多，最近的門(mén)診都是一再延長(zhǎng)。”

盧毅的科室是治療某種小眾疾病的，病人來(lái)自全國(guó)各地。他認(rèn)為過(guò)去三年疫情使得很多患者的就醫(yī)需求被抑制，春節(jié)后的忙碌也與積壓的“存量”得以釋放有關(guān)。

西南地區(qū)某省級(jí)三甲醫(yī)院的急診與重癥科主任杜鑫的收入也沒(méi)有什么明顯變化。他解釋說(shuō)，“不管是疫情三年還是平常，我們都是醫(yī)院最忙的科室，因?yàn)榧痹\和呼吸與危重癥科室是一家醫(yī)院的前站，疫情也要沖在第一線(xiàn)，所以大家薪酬都沒(méi)有什么變化。”

盧毅與杜鑫所在的兩家醫(yī)院都是一二線(xiàn)城市的大型醫(yī)院。對(duì)此，行業(yè)觀察人士李銘指出，大型公立醫(yī)院或是一線(xiàn)城市的大三甲，由于醫(yī)療水平高，是不愁病人的，疫情放開(kāi)后人員流動(dòng)更加方便，患者會(huì)比之前更多，這類(lèi)醫(yī)院也對(duì)周?chē)^小規(guī)模的醫(yī)院產(chǎn)生‘虹吸’效應(yīng)。

然而，即便在那些就診量增加的醫(yī)院和科室，醫(yī)生們也往往正在經(jīng)歷一種隱蔽的“降薪”——工作量增加了，但收入并沒(méi)有隨之上漲。杜鑫就表示，因?yàn)榧痹\與重癥科室工作繁重、收入不高，過(guò)去三年，他們科室流失了10位主力醫(yī)生，且一直沒(méi)有及時(shí)招到合適的人。這些離職人員的工作就都落到了他們頭上，但收入并未因此而增加，工作的性?xún)r(jià)比進(jìn)一步降低了。一些醫(yī)生通過(guò)開(kāi)“飛刀”、講課、經(jīng)營(yíng)副業(yè)等方式來(lái)填補(bǔ)收入的缺口。

DRG/DIP影響醫(yī)護(hù)收入

“因?yàn)獒t(yī)院整體收入有限，相較于其他因素而言，DRG/DIP的考核對(duì)我們的收入和工作的影響是最大的，今年上半年，因?yàn)榭己耍冶豢鄣腻X(qián)累計(jì)也有一個(gè)月薪水了。”王欣怡說(shuō)。

王欣怡的醫(yī)院是在2021～2022年間開(kāi)始試點(diǎn)DRG/DIP的，自從試點(diǎn)后，除了收治病人，科室醫(yī)護(hù)人員大部分時(shí)間都在研究DRG/DIP。因?yàn)椤懊總€(gè)月都會(huì)有大幾百塊因?yàn)檫@個(gè)付費(fèi)制被扣，今天扣這個(gè)明天扣那個(gè)，但你根本搞不清扣在哪里了。”王欣怡說(shuō)。

盡管早在2021年8月，國(guó)家醫(yī)保局就發(fā)文要求：嚴(yán)禁下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，不得將醫(yī)務(wù)人員薪酬與科室、個(gè)人業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。但現(xiàn)實(shí)情況中，受訪(fǎng)者的醫(yī)院均把DRG/DIP付費(fèi)帶來(lái)的損益與科室和醫(yī)務(wù)人員掛鉤。

“醫(yī)院規(guī)定每個(gè)月我們科必須剩下多少錢(qián)，如果沒(méi)達(dá)標(biāo)第一個(gè)月扣一半獎(jiǎng)金、連續(xù)兩個(gè)月不達(dá)標(biāo)就扣除2/3的獎(jiǎng)金。”王欣怡說(shuō)，現(xiàn)實(shí)環(huán)境中病人的情況多種多樣，很少有“按費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)生病”的，加上考核的壓力，醫(yī)生往往會(huì)根據(jù)患者產(chǎn)生的實(shí)際費(fèi)用去掛靠高價(jià)病種錄入病例，以保障醫(yī)療費(fèi)用不超標(biāo)。

很多受訪(fǎng)醫(yī)生認(rèn)為，DRG/DIP政策實(shí)施后，為了保障收入的穩(wěn)定，醫(yī)生分散了大部分精力來(lái)研究如何控費(fèi)，收治病人時(shí)也會(huì)更多地?fù)?dān)憂(yōu)控費(fèi)的問(wèn)題。“每個(gè)人都得被迫成為精算師”，疲于應(yīng)對(duì)，不利于“以最有利于患者的治療方式來(lái)收治病人”。杜鑫說(shuō)。

不過(guò)，長(zhǎng)期研究醫(yī)療支付政策的高校學(xué)者于偉指出，“醫(yī)院里不合理的醫(yī)療行為越多，DRG對(duì)醫(yī)院的影響就越大。”

張妍還表示，除了DRG/DIP，讓其不堪重負(fù)的還有近年來(lái)要求臨床承擔(dān)的科研任務(wù)和教學(xué)任務(wù)。“這些項(xiàng)目所形成的收入非常少，但是不達(dá)標(biāo)同樣也扣獎(jiǎng)金，某一人考核出問(wèn)題之后整個(gè)科室績(jī)效降級(jí)，這簡(jiǎn)直壓得人喘不過(guò)氣。”

收入壓力考驗(yàn)醫(yī)院管理水平

就受訪(fǎng)者所在的醫(yī)院的管理情況看，在應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)時(shí)，大部分醫(yī)院傾向于以“開(kāi)源節(jié)流”的方式來(lái)降本增效，用掛鉤績(jī)效應(yīng)對(duì)支付行政和考核。

“去年開(kāi)始更加強(qiáng)調(diào)要各個(gè)科室控制成本，因?yàn)椴⒉皇敲恳粋€(gè)醫(yī)療行為和醫(yī)用耗材都形成醫(yī)療費(fèi)用，比如一些消殺隔離防護(hù)的用品、很多醫(yī)療行為也不能一步到位，還有一些無(wú)法計(jì)費(fèi)的消耗。”杜鑫說(shuō)，這些都是科室運(yùn)營(yíng)的成本，成本高了盈余就少了，也會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員的考核和收入。

而所謂開(kāi)源，主要還是建分院、擴(kuò)規(guī)模。盧毅的醫(yī)院除了提出控本要求，近年來(lái)也在抓緊節(jié)奏擴(kuò)建分院，醫(yī)院希望以“做大蛋糕”的方式來(lái)增強(qiáng)抵御風(fēng)險(xiǎn)和保障醫(yī)生收入的能力。

對(duì)于來(lái)自監(jiān)管的政策或新要求，如DRG/DIP，一些醫(yī)院管理層目前更多的只是以自上而下地提要求、扣績(jī)效的方式來(lái)應(yīng)對(duì)。

對(duì)于管理水平差異帶來(lái)的收入差異，廣州艾力比醫(yī)院管理中心主任莊一強(qiáng)就表示：“中國(guó)醫(yī)院的院長(zhǎng)大多是醫(yī)療專(zhuān)家出身，而管理是另外一件專(zhuān)業(yè)的事，優(yōu)秀的醫(yī)生未必是最好的管理者。”基于目前大部分醫(yī)院管理者的背景特點(diǎn)，客觀上會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院管理水平的層次不齊。

“實(shí)際上應(yīng)對(duì)考核是有‘運(yùn)營(yíng)’方法的，按照DRG支付，單一病種花銷(xiāo)越少越好，有的病你就可以勸患者少住院少治療，有的儀器設(shè)備能不上就不上，或者是把一些檢查盡量開(kāi)到門(mén)診去，關(guān)鍵是平衡好疾病治療和控費(fèi)。”盧毅說(shuō)，“只要醫(yī)生的指揮棒是錢(qián)，很多問(wèn)題很難從根本上解決，應(yīng)該對(duì)醫(yī)生‘高薪養(yǎng)廉’，才能引導(dǎo)醫(yī)生基于患者本位開(kāi)展醫(yī)療行為”。

最近被熱議的“年薪制”是否可以解決這些問(wèn)題？

今年5月初，河北省人民政府就宣布，到2023年底，河北全省的省直公立醫(yī)院、50%的市級(jí)公立醫(yī)院、50%的縣（市、區(qū)）至少1家縣級(jí)公立醫(yī)院落實(shí)黨委書(shū)記、院長(zhǎng)年薪制，年薪由同級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)。

年薪制并非河北省首創(chuàng)，10年前，“三明醫(yī)改”中就曾實(shí)行“年薪制”。三明醫(yī)改的年薪制，參照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均收入的三到五倍定額，意在通過(guò)穩(wěn)定的薪酬、將醫(yī)生的績(jī)效與疾病診療效率掛鉤的方式，切斷個(gè)人薪酬與科室收入之間的聯(lián)系。但過(guò)去十年，這一做法并未在全國(guó)范圍內(nèi)推廣開(kāi)來(lái)。

三明市沙縣總醫(yī)院醫(yī)改辦副主任、三明醫(yī)改理論研究者朱順生告訴“醫(yī)學(xué)界”，三明市此前探索年薪制的問(wèn)題在于，從基層開(kāi)始推年薪制，且基本工資權(quán)重過(guò)高，這不利于大范圍實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、有效引導(dǎo)醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為。

他認(rèn)為，為促進(jìn)分級(jí)診療和兼顧效率與公平，需要對(duì)不同等級(jí)醫(yī)院實(shí)行不同力度的激勵(lì)。省級(jí)醫(yī)院可實(shí)行完全年薪制，只有基本年薪，不設(shè)績(jī)效年薪，讓醫(yī)生收入與業(yè)務(wù)量完全脫鉤，以引導(dǎo)醫(yī)生主動(dòng)分流部分輕癥患者回基層；市縣及其以下的醫(yī)院可以用基本年薪+績(jī)效年薪的方式，設(shè)置不同的比例進(jìn)行引導(dǎo)。

對(duì)于朱順生的設(shè)想，在復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)環(huán)境中，是否具備可操作性，受訪(fǎng)的醫(yī)療界人士均表示“不予置評(píng)”。“關(guān)鍵還是在于如何平衡好效率和公平。” 杜鑫說(shuō)。

（應(yīng)受訪(fǎng)者要求，盧毅、王欣怡、李銘、杜鑫、張妍、于偉均為化名）

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界

責(zé)編：錢(qián)? ?煒

編輯：趙? ?靜

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