從國(guó)家醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，到集采后仿制藥的大幅降價(jià)，再到清退地方目錄收官，一場(chǎng)對(duì)患者、醫(yī)保基金以及醫(yī)藥行業(yè)影響深遠(yuǎn)的改革正在加速推進(jìn)。

按照既定的時(shí)間表，我國(guó)將在2022底實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。目前全國(guó)大部分省市正在進(jìn)行地方目錄清退收尾工作，短暫的過渡期后，上千種存在于地方醫(yī)保目錄中的產(chǎn)品將停止報(bào)銷。

(相關(guān)資料圖)

醫(yī)保目錄改革后，患者的報(bào)銷待遇會(huì)發(fā)生哪些變化？醫(yī)保是不是因?yàn)?ldquo;沒錢”了才取消地方目錄？

第一財(cái)經(jīng)采訪的醫(yī)保業(yè)內(nèi)人士稱，全國(guó)各地在陸續(xù)停用本地醫(yī)保目錄后，確實(shí)會(huì)有一大批藥品調(diào)出醫(yī)保報(bào)銷范圍，但國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)這項(xiàng)改革的原因并不是因?yàn)獒t(yī)保“沒錢了”，而是要推動(dòng)醫(yī)保公平。

“不誤參保人報(bào)銷是醫(yī)保的底線，從目前醫(yī)保基金的收支狀況來看，只要未來沒有大規(guī)模地超常支出，5~10年內(nèi)醫(yī)保基金支付患者醫(yī)療待遇絕對(duì)沒問題，特別是醫(yī)保個(gè)人賬戶改革之后，醫(yī)保基金狀況會(huì)更好。”一位地方醫(yī)保局負(fù)責(zé)人對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示。

報(bào)銷待遇如何變

從2020年國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)清退地方目錄的改革后，很多醫(yī)保乙類藥品就陸續(xù)退出了地方醫(yī)保報(bào)銷，患者去醫(yī)院就醫(yī)時(shí)發(fā)現(xiàn)這些藥品不在醫(yī)保目錄中，他們就面臨換藥或是自費(fèi)的問題，部分患者會(huì)將原因歸結(jié)為醫(yī)保“沒錢”了。近期甚至有一份涵蓋近千款藥品的“醫(yī)保不支付”名單在網(wǎng)上流傳。

上述醫(yī)保局負(fù)責(zé)人表示，規(guī)范醫(yī)保目錄與醫(yī)保基金多少?zèng)]關(guān)系，這是國(guó)家統(tǒng)一的政策，國(guó)家醫(yī)保局要求三年內(nèi)所有省級(jí)目錄要全部消化，2023年起執(zhí)行全國(guó)統(tǒng)一目錄。

根據(jù)2019年8月發(fā)布的《國(guó)家醫(yī)保局 人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的通知》，各地從2020年開始，要在3年內(nèi)按照第1年40%、第2年40%、第3年20%的比例逐步調(diào)出原省級(jí)藥品目錄內(nèi)按規(guī)定調(diào)增的乙類藥品。今年6月30日，清退醫(yī)保地方目錄改革已經(jīng)到了收官節(jié)點(diǎn)。

東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)保障研究中心主任張曉表示，網(wǎng)絡(luò)上流傳的“醫(yī)保不支付”名單是假消息。在現(xiàn)行的國(guó)家醫(yī)保目錄之內(nèi)，醫(yī)保不支付應(yīng)該有明確行文和給出不予支付的原因。除非這些藥品有這些特征：一是被藥監(jiān)取消了上市資格，明確排除在準(zhǔn)入名單之外了；二是臨床療效很差，有更好和更低價(jià)的替代品；三是有證據(jù)表明，存在臨床濫用現(xiàn)象，嚴(yán)重影響安全。如是這樣，藥品才有可能被排除在醫(yī)保待遇清單之外，但也必須有正式的文件下發(fā)，而不是隨隨便便地就把一些藥品排除在報(bào)銷范圍之外了。

而各省在清退地方目錄時(shí)都發(fā)布了非常詳細(xì)的藥品清單，明確列出了哪些藥物醫(yī)保不再報(bào)銷。

一位慢性病患者近日向第一財(cái)經(jīng)表示，他常去醫(yī)院開降血脂的藥物，以前開的是進(jìn)口藥物，現(xiàn)在只能開國(guó)產(chǎn)的，一個(gè)月只需要5塊錢的藥費(fèi)，個(gè)人只需要支付1塊多。他覺得這個(gè)藥品非常便宜，想開原來的原研藥，但醫(yī)生和他說，醫(yī)保“沒錢”了，只能報(bào)銷便宜的仿制藥。

張曉表示，醫(yī)院和醫(yī)保部門應(yīng)該向患者做好相關(guān)的解釋工作，不要讓他們產(chǎn)生誤解，但實(shí)踐中這方面工作做得還不夠，醫(yī)院和醫(yī)生也不一定了解醫(yī)保目錄改革在促進(jìn)制度公平上的意義。

張曉認(rèn)為，即使是各省因?yàn)榍逋藭r(shí)間“到點(diǎn)”，將一些藥物排除在國(guó)家“目錄”外，也會(huì)積極尋求替代的方案或辦法，各省在制定消化方案時(shí)，會(huì)對(duì)每一種藥物做出權(quán)衡和評(píng)估，在國(guó)家目錄中均會(huì)有可替代的藥品。但如果醫(yī)生和患者堅(jiān)持使用原來的藥品而不采用全國(guó)目錄中的藥品，就可能出現(xiàn)需要藥品報(bào)銷不了的情況。

他還表示，參保人的反應(yīng)本質(zhì)上是“福利剛性”的問題。藥品國(guó)談后，一些跨國(guó)制藥企業(yè)因?yàn)椴辉附祪r(jià)等原因，其藥品就不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，只在零售藥店銷售，患者只能自費(fèi)購(gòu)買，也有少數(shù)藥品退出了中國(guó)市場(chǎng)。國(guó)家醫(yī)保局的職責(zé)是堅(jiān)持保基本，用仿制藥代替價(jià)格高昂的原研藥也是國(guó)際上醫(yī)保通行做法，目前并不是因?yàn)獒t(yī)保局沒有錢了。

第一財(cái)經(jīng)在采訪中了解到，理想的狀態(tài)是即使醫(yī)保不報(bào)銷進(jìn)口藥，患者出于用藥習(xí)慣，醫(yī)院也能提供進(jìn)口藥，但實(shí)際上集采之后，很多醫(yī)院出于“藥占比”的考慮存在不再出售進(jìn)口藥的情況，給患者造成了很大的不便，這也是引發(fā)患者不滿情緒的原因之一。

張曉認(rèn)為，醫(yī)生和患者對(duì)于仿制藥的一些顧慮也反映出我國(guó)現(xiàn)在藥物一致性評(píng)價(jià)還不完善，當(dāng)前應(yīng)該盡快做的是完善一致性評(píng)價(jià)，不僅僅是停留“生物等效性”的一致性評(píng)價(jià)上，而是要健全臨床療效的一致性評(píng)價(jià)。

醫(yī)保基金地區(qū)分布不均

第一財(cái)經(jīng)采訪的業(yè)內(nèi)人士均表示，在人口老齡化的影響下，我國(guó)醫(yī)保基金長(zhǎng)期來看存在收支壓力，但短期內(nèi)醫(yī)保基金并不缺乏，目前所進(jìn)行的包括集采、藥品目錄在內(nèi)的多項(xiàng)改革并不是為了彌補(bǔ)醫(yī)保基金的當(dāng)期缺口，而是向管理要效益，通過實(shí)現(xiàn)藥品目錄結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化、支付更加管用高效、推進(jìn)醫(yī)保藥品治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員王震近日發(fā)布的一篇名為《醫(yī)保基金區(qū)域差距的公平性與基金調(diào)劑研究——以職工醫(yī)保為例》的文章中提出，就職工醫(yī)保而言，截至2020年全國(guó)基金累計(jì)結(jié)余25432.5億元，以當(dāng)年基金支出計(jì)算，可支付月數(shù)高達(dá)23.7個(gè)月。但是，從基金的分布看，這些結(jié)余主要集中在少數(shù)幾個(gè)省級(jí)單位。排名前五位的省級(jí)單位（上海、廣東、浙江、江蘇、四川）的基金累積結(jié)余占到了全國(guó)總結(jié)余的48.3%。人均基金收入最高的省級(jí)單位是最低的3.02倍多，人均基金支出最高的省級(jí)單位是最低的2.57倍。

王震認(rèn)為，醫(yī)保基金的區(qū)域差距不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性原則。基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為一項(xiàng)社會(huì)保障制度，其重要功能是對(duì)沖市場(chǎng)運(yùn)行的結(jié)果，促進(jìn)社會(huì)公平，拉平區(qū)域間差距是社會(huì)保險(xiǎn)的重要功能之一。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來表示，通過提高統(tǒng)籌層次來拉平醫(yī)保待遇差距短期內(nèi)并不現(xiàn)實(shí)，推進(jìn)全國(guó)醫(yī)保用藥范圍統(tǒng)一是目前實(shí)現(xiàn)地區(qū)間醫(yī)保公平的一個(gè)重要舉措。

朱銘來表示，取消地方醫(yī)保目錄對(duì)于不同統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保基金影響不同。對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)來說，拿到這些額外的醫(yī)保待遇會(huì)對(duì)醫(yī)保基金支出起到減緩的作用。對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)來說，統(tǒng)一目錄后醫(yī)保待遇是提升了還是下降了還需要進(jìn)一步測(cè)算，也要考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金能否承受的問題。

張曉表示，清退地方目錄，實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保用藥范圍統(tǒng)一是一個(gè)多方博弈的結(jié)果，是向著規(guī)范統(tǒng)一的醫(yī)保制度方向發(fā)展，這樣可能才能更好保證醫(yī)保制度的公平性。

近日，國(guó)家醫(yī)保局等三部門發(fā)布的《關(guān)于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》再次提出，嚴(yán)格按照《貫徹落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動(dòng)方案（2021-2023年）》要求，2022年底前實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)制度框架統(tǒng)一，40%統(tǒng)籌地區(qū)完成清單外政策的清理規(guī)范。堅(jiān)持穩(wěn)扎穩(wěn)打、先立后破，統(tǒng)籌做好資金并轉(zhuǎn)和待遇銜接，促進(jìn)功能融合。推動(dòng)實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。

標(biāo)簽： 醫(yī)保目錄 醫(yī)保基金