惠及13.6億人的“醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算”政策即將于明年1月1日前實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)統(tǒng)一。

(相關(guān)資料圖)

7月26日，國家醫(yī)保局會同財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（下稱《通知》），從住院到普通門診，進(jìn)而拓展到門診慢特病，我國醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策將覆蓋更多參保人群、醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

“該《通知》的出臺，標(biāo)志著醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算邁入了新階段，醫(yī)保跨省異地就醫(yī)結(jié)算的政策更加統(tǒng)一、流程更加規(guī)范、服務(wù)更加便捷。”國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心副主任隆學(xué)文日前表示，以前一些統(tǒng)籌地區(qū)不允許患者在住院后補(bǔ)備案的，《通知》也做了進(jìn)一步明確：患者在出院前均可以通過補(bǔ)備案來進(jìn)行跨省直接結(jié)算，患者就可以享受到跨省直接結(jié)算的便利，也省去了回去再拿票手工報(bào)銷的過程，同時(shí)也不需再墊資金了，確實(shí)讓老百姓更加方便了。

據(jù)悉，《通知》不但明確了“就醫(yī)地目錄、參保地政策”的基金支付政策，也明確了異地就醫(yī)備案人員范圍、備案有效期限，備案人員可在備案地、參保地雙向享受待遇，以及“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)”的流程管理等內(nèi)容。

為此，價(jià)值醫(yī)療顧問委員會秘書長梁嘉琳也告訴記者，在此基礎(chǔ)上，《通知》著力打通政策惠民的“最后一公里”，破解異地就醫(yī)備案、結(jié)算和協(xié)同方面的問題，特別是設(shè)定了“十四五”時(shí)期的新目標(biāo)——住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番。

“人到哪，醫(yī)保就應(yīng)該走到哪。”多位業(yè)內(nèi)資深醫(yī)保專家在接受第一財(cái)經(jīng)采訪時(shí)表示，基于外出就業(yè)、退休返鄉(xiāng)、商務(wù)出行等人口頻繁流動的現(xiàn)實(shí)需求，醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策將為百姓提供諸多便利。《通知》規(guī)定的結(jié)算統(tǒng)一時(shí)間是2023年1月1日，未來半年時(shí)間，從門診轉(zhuǎn)向門診慢特病過程中，政策應(yīng)如何更好地落地？在實(shí)施過程中，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)又需補(bǔ)齊哪些短板？

醫(yī)保信息接入是關(guān)鍵

下一步，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算將廣泛惠及全國參保人及其常見醫(yī)療服務(wù)，其中，醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)、各地?cái)?shù)據(jù)接入則是關(guān)鍵。

比如，《通知》要求到今年底，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算也將在此前試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，在全國各地區(qū)逐步展開。

“上述慢特病也都是老百姓負(fù)擔(dān)較重的（病種），其保障待遇水平則是按照相關(guān)住院標(biāo)準(zhǔn)來保障，通過從住院轉(zhuǎn)向門診慢特病，未來在慢特病領(lǐng)域，也能實(shí)現(xiàn)讓老百姓實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。” 隆學(xué)文表示，到2025年全國門診聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)數(shù)量將達(dá)到50萬家左右。

官方數(shù)據(jù)顯示，截至2022年6月底，全國跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)24.67萬家，基本實(shí)現(xiàn)每個(gè)縣至少有一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠直接報(bào)銷包括門診費(fèi)在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)。2021年，職工醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)6434萬人次，異地就醫(yī)費(fèi)用1663億元；居民醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)4318萬人次，異地就醫(yī)費(fèi)用2985億元。

大規(guī)模異地就醫(yī)規(guī)模下，醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)進(jìn)度如何？據(jù)記者了解，今年5月，歷時(shí)兩年多建設(shè)及試運(yùn)營的全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺已經(jīng)全面建成，并在全國31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全域上線，該平臺旨在實(shí)現(xiàn)國家、省、市、縣四級醫(yī)保信息的互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享。其中，該平臺14個(gè)子系統(tǒng)中專門設(shè)立了“跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)”，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2021年，全國住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算440.59萬人次，同比增長46.8%。

國家醫(yī)保局規(guī)劃財(cái)務(wù)和法規(guī)司司長王文君對此表示，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺的建設(shè)和應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了參保人基本醫(yī)保參保信息和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的跨省通辦，真正讓百姓少跑腿，讓數(shù)據(jù)多跑路。

醫(yī)保政策研究專家、上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院執(zhí)行院長俞衛(wèi)也告訴記者，醫(yī)保全國數(shù)據(jù)庫建立和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化完成是信息互通的關(guān)鍵，全國信息互通為醫(yī)保局全國統(tǒng)一管理奠定了基礎(chǔ)，也為醫(yī)保待遇和籌資市級、省級乃至全國統(tǒng)籌奠定了基礎(chǔ)。

各地?cái)?shù)據(jù)接入如何做？“跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策下，將各地基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)盡快納入結(jié)算網(wǎng)絡(luò)中來，是工作重點(diǎn)。”中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員、公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震在接受記者采訪時(shí)表示，現(xiàn)階段，各地陸續(xù)有大量回遷的老年群體，他們更多的需求是慢病（包括問診、取藥等），身邊的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就尤為重要。

王震稱，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)來說，不論是信息系統(tǒng)改造還是數(shù)據(jù)接入，總是需要有一定成本投入，有的機(jī)構(gòu)認(rèn)為，如果每年跨省就醫(yī)的患者不多，建一個(gè)類似系統(tǒng)從成本投入來看就是浪費(fèi)。因此，這需要通過機(jī)構(gòu)評估跨省就醫(yī)的患者數(shù)量、需求等再作決定。

“另外，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要接入全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，在技術(shù)上也需要改造和升級；此外，在異地就醫(yī)直接結(jié)算過程中， 在遠(yuǎn)程監(jiān)管智能信息系統(tǒng)上，也有一定提升空間。”王震說。

各方主體如何補(bǔ)短板

此前也有專家認(rèn)為，醫(yī)保跨省異地直接結(jié)算背后，其實(shí)是人口流入與流出地之間的財(cái)權(quán)、事權(quán)分配問題。

從各地醫(yī)保統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)來看，當(dāng)前，我國職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的累計(jì)結(jié)余多達(dá)一半來自東部六省份；即便是同一省份內(nèi)的異地報(bào)銷，廣東的深圳和粵西地區(qū)，福建的廈門和閩西地區(qū)，醫(yī)保資金收支情況的差異也比較大。

為此，梁嘉琳表示，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、醫(yī)保結(jié)余少的地區(qū)，往往也是經(jīng)辦服務(wù)能力有待提升的地區(qū)；而醫(yī)保跨省異地直接結(jié)算則可將各地潛在的經(jīng)辦服務(wù)差異顯性化，促進(jìn)相對落后的地區(qū)提升管理服務(wù)水平。

梁嘉琳稱，政策將異地就醫(yī)備案人員的范圍拓展到跨省急診搶救人員、非急診且未轉(zhuǎn)診人員，這也意味著，如果參保地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法通過國家/省級區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，強(qiáng)化自身的急診救治能力、疑難癥診療能力，在越來越方便的醫(yī)保異地結(jié)算政策之下，患者將不可避免地選擇省外就醫(yī)，“這將倒逼屬地政府、醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）牽頭醫(yī)院提高省內(nèi)醫(yī)療體系建設(shè)的優(yōu)先級，加大投入力度，致力于‘大病不出省’目標(biāo)”。

俞衛(wèi)也認(rèn)為，醫(yī)保跨省異地結(jié)算一方面會促進(jìn)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本方面的競爭；另一方面也會促進(jìn)落后地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)水平和效率，“否則重大疾病的患者一定會流向質(zhì)量好、成本低的高效率醫(yī)院”。

“醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要注意，為跨省前來就醫(yī)的患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)該遵守與當(dāng)?shù)鼐用裢瑯拥恼撸荒苓^度醫(yī)療和收費(fèi)。也就是說，‘就醫(yī)地管理’也需要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療手段合理性進(jìn)行監(jiān)管，這時(shí)，數(shù)據(jù)互通就為相互監(jiān)管提供了基礎(chǔ)。”俞衛(wèi)補(bǔ)充說。

王震表示，從此前的數(shù)據(jù)來看，隨著人口大規(guī)模流動成為常態(tài)化，退休人員異地居住、就醫(yī)是迫切需求。這些需求并不受到異地結(jié)算實(shí)現(xiàn)與否的影響，直接結(jié)算則解決了這些人員來回跑動報(bào)銷、墊資等問題。另外，大城市的診療流程更加規(guī)范，直接結(jié)算杜絕了此前由于回本地進(jìn)行手工報(bào)銷可能存在的欺詐、騙保等弊端。

此外，醫(yī)保跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策，對于醫(yī)療保障信息領(lǐng)域的產(chǎn)業(yè)、企業(yè)發(fā)展又有怎樣的促進(jìn)作用？

“首先，該政策會促進(jìn)信息企業(yè)提供數(shù)據(jù)并網(wǎng)、數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)測和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化等管理業(yè)務(wù)；其次，則是數(shù)據(jù)支持下的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管、收費(fèi)合理性監(jiān)管和醫(yī)院運(yùn)營效率管理等業(yè)務(wù)；再次，則是要對醫(yī)療服務(wù)、藥品材料的療效、副作用等方面的研究支持業(yè)務(wù)。信息企業(yè)的數(shù)據(jù)安全、隱私保護(hù)等必須嚴(yán)格監(jiān)管。”俞衛(wèi)表示。

標(biāo)簽： 醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算 門診慢特病 統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺