過去幾年，商業(yè)健康險在人身險中無疑是最亮的一抹顏色。然而，經過多年的發(fā)展，它在醫(yī)療費用支出中的占比仍然較低。

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麥肯錫近日發(fā)布的《奮楫正當時：中國商業(yè)健康險的挑戰(zhàn)與破局》（下稱“報告”）數據顯示，過去10年間，中國商業(yè)健康險保費收入年均復合增長率達到33%，增速為壽險、財險等其他險種的2~3倍。

然而，時至今日，由商業(yè)健康險承擔的保障在全國醫(yī)療總費用支出中仍然非常有限。從報告數據來看，2020年中國商業(yè)健康險賠付約占直接醫(yī)療支出的5%?？梢娚虡I(yè)健康險尚未有效減輕居民的就醫(yī)負擔，其潛在市場空間極為廣闊。

機遇伴隨三大挑戰(zhàn)

報告數據顯示，2020年中國直接醫(yī)療支出約為4.3萬億元人民幣，其中醫(yī)保支出為2.1萬億元，個人支出為2萬億元，而商業(yè)健康險賠付僅為0.2萬億元（約占直接醫(yī)療支出的5%）。

具體來看，在2.2萬億元人民幣的非醫(yī)保支出中，商保賠付支出占比僅達10%（約2200億元），且集中在中青年人群的重疾類賠付。商業(yè)健康險對輕疾、慢病及老年人群的保障明顯不足，其賠付支出僅占非醫(yī)保支出的7%左右（以補充型醫(yī)療保險及高端醫(yī)療險為主），疾病覆蓋存在巨大的市場空白。

盡管市場人士普遍認為，隨著人口老齡化提速，居民的醫(yī)療健康需求日益旺盛，中國商業(yè)健康險迎來歷史性發(fā)展機遇和戰(zhàn)略窗口期。但另一方面，健康險市場的發(fā)展仍面臨不少挑戰(zhàn)。

麥肯錫認為，這些挑戰(zhàn)主要集中在三大方面：首先，中國人均醫(yī)療健康支出相對較低，且醫(yī)療支出呈長尾分布，加之對基本醫(yī)保報銷范圍的限定認識不足，因此居民對商保的觀念意識和需求尚未廣泛形成。

其次，因經營時間短、數據積累不足，同時受限于中國醫(yī)療服務供給端發(fā)展不充分等問題，目前保險公司普遍缺乏與醫(yī)療服務體系深度融合、精細化風險分層與管控、精準捕捉客戶需求等核心能力，導致其難以持續(xù)推出有效的產品，未能有效激發(fā)市場需求。

另外，目前主流健康險產品存在著“保健康人，不保非標體”、“保短期，不保長期”、“保醫(yī)保內，不保醫(yī)保外”等供需錯配現象。

具體來說，在保障人群方面，從目前健康險市場的主流產品來看，除了惠民保、團險性質的企業(yè)補充醫(yī)療險等少數產品外，大多產品僅允許無既往癥、65歲以下的健康群體參保或首次投保，導致最需要得到醫(yī)療保障的人群在商保產品選擇上十分有限。麥肯錫報告數據顯示，盡管老年人以及帶病人群的醫(yī)療支出占比高達60%，但由于適用的商保產品有限，該類人群貢獻的商保保費占比僅為5%左右。

在保障范圍方面，在主流的商業(yè)健康險產品中，僅部分百萬醫(yī)療、高端醫(yī)療、惠民保以及少量的特藥險、專病險可支付醫(yī)保外藥品，但這些險種的總體保費占比較小。

在保障期限方面，目前商業(yè)醫(yī)療險（不含重疾險）多以一年期產品為主。麥肯錫報告顯示，我國長期醫(yī)療險目前仍處于初步發(fā)展階段，以保證5年以上續(xù)保的百萬醫(yī)療險為主，其2020年保費規(guī)模僅約30億元，占百萬醫(yī)療險總體份額約5%，占商業(yè)醫(yī)療險總體市場份額僅1%左右。

除此之外，諸如商保公司對公立醫(yī)院的影響力和控費能力有限；醫(yī)療健康數據基礎仍然相對薄弱，且缺乏整合的結構化數據平臺等醫(yī)療系統(tǒng)現狀也對商業(yè)健康險發(fā)展構成了一定挑戰(zhàn)。

破局需要構建底層能力

面對這些挑戰(zhàn)，險企應該如何破局？

麥肯錫在報告中列出了三條破局之路：醫(yī)險融合，險企深度參與融入醫(yī)療健康系統(tǒng)，引入優(yōu)質醫(yī)療健康服務，以“產品+服務”為組合拳吸引客戶；科技賦能，將前沿科技應用于保險價值鏈各個環(huán)節(jié)，例如前端基于大數據的用戶標簽體系、智能保險產品推薦等技術深入挖掘健康險客戶需求，后端利用高精度風險識別、智能理賠核賠等技術降低兩核風險、提高賠付申請?zhí)幚硇?；多方合作，以政府鼓勵的渠道為流量入口，低成本、高效率獲取新客戶，并針對新客戶進行二次開發(fā)。同時通過與各方合作積累醫(yī)療數據，進行用戶分層與管理、加強風險識別與管理。

不過，麥肯錫同時認為，面對健康險市場的困境與挑戰(zhàn)，中國商業(yè)健康險公司無論選擇哪條破局之路，都應建立一系列核心底層能力，緊抓市場騰飛窗口，搶占市場發(fā)展先機。

首先，險企需要圍繞核心診療環(huán)節(jié)，沿患者健康旅程向事前、事中、事后橫向延伸，系統(tǒng)性建立專業(yè)疾病管理全旅程能力。同時，沿醫(yī)療服務核心鏈條，縱向打通服務體系，從后端醫(yī)療服務支付向前延伸，通過搭建有效的醫(yī)療機構網絡與管理，主動、深度參與和影響醫(yī)療服務決策與供給，既要保證患者體驗、醫(yī)療效果，也要控制醫(yī)療成本。這也是目前大型險企均在努力建設的能力。業(yè)內人士認為，在布局過程中，醫(yī)療資源的獲取、專業(yè)團隊的建設、底層數據平臺的搭建并非一蹴而就，需要長期且大量的持續(xù)投入。

除此之外，麥肯錫認為，險企需基于既往醫(yī)療數據與健康行為，精準進行風險人群分層與管理，并形成差異化保險產品設計、精準核保覆蓋、定價，推出定制化健康管理方案。而在精準客戶分層的基礎上，進一步把握細分客群（如老年人群、亞健康風險人群等）對醫(yī)療健康服務的差異化需求，重塑產品設計銷售全流程，升級端到端用戶體驗。

標簽： 商業(yè)健康險 醫(yī)險結合 醫(yī)療費用支出